كتب – محمد إبراهيم:
حدد قانون التأمين الصحي الشامل، الجهة المسئولة عن تسعير قائمة الخدمات الطبية،كما حدد القانون الذي وافق عليه مجلس النواب مصادر تمويل الهيئة العامة للتأمين الصحى الاجتماعى الشامل.
وقد نص قانون التأمين الصحي الشامل على أن تنشأ بالهيئة لجنة دائمة، تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التي يتم التعاقد على شرائها، ويصدر بتشكيلها قرار من مجلس إدارة الهيئة، على ألا يقل عدد أعضائها عن تسعة ولا يزيد على خمسة عشر عضوًا، على أن يكون ربع عدد أعضائها على الأقل من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين في تسعير الخدمات الطبية.
وتضم اللجنة عددًا من ممثلي مقدمي الخدمة في القطاع الخاص لا يزيد على الربع، وتبين اللائحة التنفيذية ضوابط وإجراءات عمل هذه اللجنة.
ضوابط استرداد النفقات
وطبقا لقانون التامين الصحى الشامل تكون الهيئة مسئولة عن متابعة علاج المؤمَّن عليهم لدى أي من جهات تقديم الخدمة الصحية التي يتيحها النظام إلى أن يتم شفاؤهم، أو تستقر حالتهم، أو يثبت عجزهم، وللمؤمن عليهم الحق في اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة طبقًا لمستويات الإحالة المحددة في هذا القانون ولائحته التنفيذية.
وتنظم اللائحة التنفيذية لهذا القانون ضوابط استرداد النفقات طبقًا للائحة الأسعار المطبقة في الهيئة في حالة لجوء المؤمن عليه في الحالات الطارئة إلى جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة.
ونصت المادة 40 من القانون على أن تتكون موارد الهيئة مما يأتي:
أولا حصة المؤمن عليهم والمعالين:
ـ الاشتراكات التي يؤديها المؤمن عليهم الخاضعون لهذا القانون، وفقا للنسب الواردة بالجدول رقم (1) المرافق.
ـ وفي حالة الجمع بين أكثر من وظيفة يلتزم المؤمن عليه بقيم الاشتراكات لكل ما يتحصل عليه من دخل.
ـ الاشتراكات التي يلتزم بسدادها رب الأسرة عن الزوجة غير العاملة أو التي ليس لها دخل ثابت ومن يعيش في كنفه من الأبناء والمعالين طبقا للجدول رقم (1) المرافق، ويستمر الاشتراك عن الابناء والمعالين حتي الالتحاق بعمل، أو زواج الإناث.
ثانيا حصة أصحاب الأعمال:
يلتزم أصحاب الأعمال المحددين بقوانين التأمينات الاجتماعية بأداء حصتهم عن اشتراكات العاملين لديهم بنسبة 4% شهريا من أجر الاشتراك للعامل المؤمن عليه وبما لا يقل عن خمسون جنيها شهريا نظير خدمات تأمين المرض والعلاج وإصابات العمل.
ثالثا المساهمات:
المبالغ التي يؤديها المؤمن عليه عند تلقي الخدمة طبقا للجدول رقم (3) المرافق ويعفي من دفع قيمة المساهمات غير القادرين الذين تتحمل الخزانة العامة قيمة اشتراكهم، وذوي الأمراض المزمنة والأورام، وذلك كله طبقا لقرار يصدر من رئيس مجلس الوزراء بتنظيم ضوابط الإعفاء.
رابعا عائد استثمار أموال الهيئة:
العائد الناتج من استثمار الاموال والاحتياطيات المتاحة لدي الهيئة وفقا للإستراتيجية الاستثمارية التي تحدد قواعدها اللائحة التنفيذية لهذا القانون.
خامسا التزامات الخزانة العامة عن غير القادرين:
قيمة اشتراك المؤمن عليهم من فئات غير القادرين، بما فيهم المتعطلون عن العمل غير القادرين وغير المستحقين أو المستنفذون لمدة استحقاق تعويض البطالة، وكذلك كل فرد من أفراد الأسرة المعالون، حيث تتحمل الخزانة العامة 5% من الحد الأدني للأجور المعلن عنه بالحكومة علي المستوي القومي شهريا عن كلا منهم، وذلمك كله علي النحو الموضح بالجدول رقم (4) المرافق.
